КОРРЕКЦИЯ ЦИРКУЛЯТОРНОГО ГОМЕОСТАЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Structure approach to the clinical chock problem determines the shock as a state of insufficient tissues oxygenation. The support of sufficient systemic and regional oxygen transport in critical states is a most important purpose of modern diagnostic and therapeutically actions. In modern treatment the application of inotropic and vasoactiv drugs have grate importance. The article describes action of different inotropic drags, their employment in treatment of basic kinds of shock.

Структурный подход к проблеме клинического шока не определяет шок как артериальную гипотензию или гипоперфузию, а как состояние неадекватной оксигенации тканей. Нарушение окислительных процессов при различных патологических состояниях является основным синдромом, формирующим многочисленные морфофункциональные изменения. Кислородный метаболизм напрямую связан с адаптационной реакцией организма, лимитирование или чрезмерный стресс-ответ которой вызывает дисфункцию многих систем организма, при которых причина, вызвавшая данные изменения (операция, кровотечение, инфекция, травма и др.) отступает как бы на второй план критического состояния. Поддержание адекватного системного и регионарного транспорта кислорода при критических состояниях является важнейшей задачей современных диагностических и терапевтических мероприятий [16].

Структурный подход базируется на анализе двух групп показателей:

1.Показатели группы давление / кровоток.

  • Давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК).
  • Сердечный выброс (СВ).
  • Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

2.Показатели группы транспорт кислорода.

  • Доставка кислорода ( DО2).
  • Потребление кислорода ( VО2).
  • Лактат сыворотки.

Показатели группы транспорта кислорода могут быть расценены как критерии тяжести патологического процесса. Они позволяют достоверно прогнозировать выживаемость пациентов [24,25].

ДОСТАВКА КИСЛОРОДА.

D О 2 = СВ • СаО 2 = СВ • (1.3 • Нв • S а О 2) • 10

СаО 2 — содержание кислорода в артериальной крови

S аО 2 — насыщение гемоглобина кислородом

ПОТРЕБЛЕНИЕ КИСЛОРОДА.

V О 2 = СВ • (СаО 2 — С v О 2 ) = СВ • (13 • Нв) • ( S аО 2 — S v O 2)

СаО 2 — С v О 2 — артериовенозная разница в содержании кислорода

S v O 2 — насыщение Нв венозной крови кислородом (норма — 73%)

Таблица 1[24].

Нормативные значения параметров кислородтранспортной функции крови:

 

Измеряемые параметры Нормативные показатели
Напряжение О 2 в артериальной крови

(РаО 2)

80 — 105 мм рт.ст.
Напряжение О 2 в смешанной венозной крови (Р v О 2) 35 — 45 мм рт.ст
Тотальный гемоглобин 135 — 155 г/л
Сатурация гемоглобина артериальной крови кислородом ( S аО 2) 97 — 98 %
Сатурация гемоглобина смешанной венозной крови ( Sv О 2) 70 — 77 %
Объемное содержание О 2 в артериальной крови (СаО 2) 16.5 — 20.5 об. %
Объемное содержание О 2 в смешанной венозной крови (С v О 2) 12 — 16 об. %
Артерио-венозная разница по кислороду

С (а- v) О 2

4 — 5.5 об. %
Сердечный индекс 2.5 — 4 л/мин/м 2
Доставка кислорода 520 — 720 мл/мин/м 2
Потребление кислорода 110 — 180 мл/мин/м 2
Экстракция кислорода тканями 22 — 32 %
Легочный шунт 3 — 8 %
Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) 1000 — 4000 дин/сек/см 5
Лактат сыворотки 0 — 4 мэкв/л

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ШОКА И ИХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПРОФИЛИ:

1. Гиповолемический — низкое ДЗЛК \ низкий СВ \ высокое ОПСС;

2. Кардиогенный — высокое ДЗЛК \ низкий СВ \ высокое ОПСС;

3. Септический — низкое ДЗЛК \ высокий СВ \ низкое ОПСС;

4. W i l l , Не n n i n g (2) выделяют также обструктивный шок, обусловленный механическим препятствием кровотоку при массивной ТЭЛА, синдроме полой вены, тампонаде перикарда, напряженном пневмотораксе и др. Сопровождается низким СВ, высоким ОПСС.

При сочетании шоков получаются более сложные профили.

ОКСИГЕНАЦИЯ ТКАНЕЙ.

Шок может быть определен как состояние, при котором потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям для аэробного метаболизма. Оценка кислородного метаболизма является унитарным компонентом анализа состояния, прогноза и эффективности интенсивной терапии, где кислородное потребление и кислородная доставка — индикаторы физиологических резервов организма.

2 определяет поглощение кислорода из микроциркуляторного русла, но не отражает его расход в метаболических процессах. Величины VO2 ниже нормальных указывают на неадекватное потребление кислорода тканями, если уровень метаболизма в них не снижен. Нормальные или высокие показатели не гарантируют адекватного обеспечения тканей кислородом, ишемия будет развиваться, если уровень метаболизма превышает уровень потребления кислорода. В этих случаях происходит накопление в тканях молочной кислоты, которая затем поступает в кровь. Уровень молочной кислоты в сыворотке крови можно использовать для оценки баланса потребления тканями кислорода и его расходования в метаболических процессах.

Основными патогенетическими составляющими нарушений циркуляторного гомеостаза при шоке являются:

  • гиповолемия,
  • нарушение сократительной способности миокарда,
  • нарушение сосудистого тонуса.

Шок различного генеза сопровождается нарушениями микроциркуляции с характерным для него изменением вазомоции. В первой фазе происходит резкое сокращение пре- и посткапиллярных сосудов, во второй расширяется артериальная область микроциркуляции. Третья (конечная) фаза сопровождается полным параличом сосудистой мускулатуры и расширением сосудов посткапиллярной области со сладжированием в них форменных элементов крови и усилением тканевой гипоксии. Тканевая гипоксия является основой клинических проявлений шока. Сосудистая ауторегуляция сохраняется лишь в ранних стадиях шока. Необратимость шока начинается с того момента, когда кровеносные сосуды, включая капиллярную сеть, прекращают реагировать на констрикторные факторы и постоянно остаются открытыми. Развивающийся сладж-синдром и ацидоз вызывают патологические изменения стенок сосудов [7] .

Нарушение микроциркуляции и тканевая гипоксия лежат в основе развития СПОН — синдрома полиорганной недостаточности ( The multiple organ dysfunction syndrome — MODS ), ведут к порочной активации иммунной системы, которое обусловливает дальнейшее прогрессирование патологического состояния. Кислородный долг на периферии в течение от 3 до 24 часов приводит к появлению ССВО — синдрома системного воспалительного ответа ( The systemic inflammatory response syndrome — SIRS ), характеризующегося гиперпродукцией эндогенных вазоактивных медиаторов (ТНФ, гистамин, кинины, интерлейкины, продукты деградации арахидоновой кислоты). Возникают каскадные реакции, характеризующие острую фазу воспаления и приводящие к резкому увеличению дефицита кислорода, нарастанию уровня лактата и прогрессированию мультиорганной недостаточности [16].

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ ЦИРКУЛЯТОРНОГО ГОМЕОСТАЗА.

Терапевтические мероприятия при критических нарушениях транспорта кислорода должны быть направлены на повышение доставки кислорода тканям с тем, чтобы обеспечить необходимый уровень его потребления в клетках, сократить уровень лактацидоза и уменьшить тем самым степень риска или выраженности поражения органов и систем. При лечении больных в критических состояниях должен быть применен простой терапевтический алгоритм, основанный на концепции поддержания адекватного соотношения потребления и доставки кислорода, а не стремлении поддержать АД на нормальном уровне. [2, 16, 24].

К мерам, обеспечивающим доставку кислорода к тканям, относятся:

• оптимизация преднагрузки желудочков сердца,

• усиление инотропной функции сердца,

• оптимизация кислородной емкости крови (гематокрит — 30-33%, гемоглобин — 100-110г\л),

• повышение содержания кислорода в артериальной крови,

• сокращение постнагрузки.

Эти мероприятия необходимо осуществлять при тщательном мониторинге гемодинамики, газообмена и других клинических и физиологических параметров.

Универсальным критерием адекватной коррекции расстройств системного и регионарного кровотока после шокогенной травмы является величина фракции сердечного выброса в жизненно важных органах бассейна грудной аорты, равная 40%. Ее достижение свидетельствует о сбалансированности транспорта и потребления кислорода, субстратов метаболизма в важнейших органах жизнеобеспечения. Важным фактором стабилизации гомеостаза является предотвращение гемодинамического обкрадывания органов спланхнического региона. Длительное ограничение циркуляции в органах брюшной полости (поджелудочной железе, кишечнике) как вследствие уменьшения СВ так и централизации кровообращения приводит к появлению вторичных факторов нарушений функций организма, в частности эндогенной токсемии. Щадящая по отношению к органам брюшной полости тактика интенсивной терапии будет препятствовать развитию эндогенной интоксикации при шоке и обеспечивать профилактику таких грозных осложнений как печеночная и почечная недостаточность в позднем периоде шока.[11].

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что адекватной тканевой оксигенации у больных сепсисом можно достичь эмпирически только при повышении общей доставки кислорода и потребления кислорода до супранормального уровня, этим условиям должны соответствовать:

    1. СИ более 4.5 л/мин/м 2.
    2. Доставка О 2 более 600 мл/мин/м 2 .
    3. Потребление О2 более 170 мл/мин/м 2 .
    4. СаО 2 — 17 — 20 об. %.
    5. С v О 2 — 12 — 15 об. %.
    6. Сатурация гемоглобина кислородом артериальной крови 95 — 100 %.
    7. Сатурация гемоглобина кислородом венозной крови 60 — 80 %.
    8. РаО 2— 80 — 100 мм рт.ст.
    9. Р v О 2 — 37 — 42 мм рт.ст.

За критический уровень РаО 2 принимают значение 60 мм рт.ст., выше которого состояние больного считается безопасным. Снижение этого показателя ниже 40 мм рт. ст. является угрожающим жизни состоянием и требует проведения оксигенотерапии при большинстве остро протекающих заболеваниях.

Вместе с тем, в отдельных случаях даже при достижении супранормальных значений паттерна D O 2 — V O 2 прогрессируют септический синдром и СПОН. Возможно, причиной данного состояния больных является синдром постишемической реперфузии — r e f l o w — p a r a d o x , по мнению других авторов — усиление микробной и эндотоксиновой транслокации [4, 5, 16]

В современных методах достижения адекватной тканевой оксигенации важное значение играет применение инотропных и вазоактивных веществ. Основными терапевтическими целями их применения являются:

  • воздействие на патологические изменения, лежащие в основе синдромов нарушения кровоснабжения и доставки кислорода к тканям,
  • обеспечение транспорта кислорода, адекватного метаболическим потребностям организма,
  • поддержание кровообращения с уровнем АД , достаточным для обеспечения перфузии жизненно важных органов,
  • предотвращение вторичных ишемических и гипоксических осложнений, приводящих к поражению органов и органной недостаточности.[2].

Эффект адреностимуляторов реализуется путем воздействия их на адренорецепторы.

Таблица 2 [2].

ЛОКАЛИЗАЦИЯ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ И ЭФФЕКТЫ, СВЯЗАННЫЕ СО СТИМУЛЯЦИЕЙ .

Рецептор Локализация Эффект
β-1 миокард повышение сократимости желудочков и предсердий
β-1 синусно-предсердный узел повышение ЧСС
β-1 предсердно-желудочковая проводящая система увеличение предсердно-желудочковой проводимости
β-2 артериолы вазодилятация
β-2 легкие бронходилятация
α миокард повышение сократимости
α артериолы вазоконстрикция
Допа почки увеличение кровотока и диуреза
Допа коронарные и мезентериальные сосуды увеличение перфузии миокарда и кишечника

β- адренергические агонисты, соединяясь с рецепторами мембран, действуют через G -белок на аденилатциклазу, которая катализирует образование цАМФ, которая активирует протеинкиназу, катализирующую фосфорилирование белков, что увеличивает в конечном итоге перенос Са 2+ . Механизм действия α- рецепторов связан с гиперполяризацией клеточной мембраны за счет повышения ее проницаемости, что, возможно, обусловлено повышением концентрации Са 2+ с внутренней стороны мембраны.

Повторные или продолжительные воздействия агонистов на β- рецепторы приводят к ослаблению их реакции — к развитию тахифилаксии. Обычно толерантность сердца развивается после 72 часов непрерывной инфузии. При продолжительной инфузии добутамин сохраняет гемодинамическую эффективность в большей степени, чем допамин, т.к. допамин оказывает свое действие на миокард опосредованно через освобождение норадреналина в нервных окончаниях, запасы которого в процессе длительного лечения сокращаются, а добутамин действует на β- рецепторы непосредственно.[2]

В основе феномена тахифилаксии лежит свойство адренергических рецепторов изменять свою конформацию, численность на поверхности мембраны клетки, способность к связыванию и сродство к воздействующему на них агонисту. Плотность адренергических рецепторов на клеточной мембране не постоянна, она может изменяться при многих заболеваниях и патологических состояниях. Изменение плотности и чувствительности рецепторов оказывают серьезное влияние на эффективность терапии больных, находящихся в критических состояниях, в частности, в состоянии шока.

Феномен изменения количества рецепторов и их сродства к катехоламинам получил название десенситизации. Регуляция десенситизации происходит по механизму обратной связи. Регуляция адренорецепторных процессов самими катехоламинами названа гомологичной, другими веществами — гетерологичной. При десенситизации рецепторы не исчезают и не инактивируются, они как бы маскируются. Прекращение действия агониста или применение антагониста приводят к демаскировке соответствующего рецептора. Десенситизация является тем механизмом, который защищает ткани-мишени от длительного воздействия высокого уровня катехоламинов.[18,19].

Таблица 3 [2].

Изменение плотности рецепторов на поверхности клеток при некоторых заболеваниях и состояниях.

Заболевания и состояния Рецепторы Изменения
Сердечная недостаточность β ( сердце) повышение
Сепсис α ( печень, сосуды) снижение
Ишемия миокарда β ( сердце) снижение
Ишемия миокарда α ( сердце) повышение
Астма β( легкие, лейкоциты) снижение
Новорожденные α, β( сердце, лейкоциты, тромбоциты) снижение
При введении агонистов α,β ( сердце, лейкоциты, тромбоциты) снижение
При введении антагонистов α,β( сердце, лейкоциты, тромбоциты) повышение
Гипертиреоидизм β ( сердце) повышение
Гипотиреоидизм β ( сердце) снижение
Глюкокортикоиды β ( сердце, лейкоциты) повышение

ИНОТРОПНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЕЩЕСТВА.

Характеристика идеального инотропного средства [2]:

• увеличивает сократимость миокарда,

• увеличивает ударный объем и сердечный выброс,

• оптимизация периферического кровообращения,

• уменьшение застоя в легких,

• отсутствие аритмогенного эффекта,

• отсутствие тахикардии и увеличения потребления кислорода,

• прекращение или уменьшение клинических проявлений сердечной недостаточности,

• предотвращение развития сердечной недостаточности,

• увеличение продолжительности и улучшение качества жизни.

Таблица 4 [9].

Характеристика инотропных препаратов.

Препарат ССМ САД ЧСС МОК Коронарный кровоток Потребл.

О 2 мио-

кардом

Почеч-

ный кро-

воток

Новодрин +++ — — ++ ++ + +++ + \ —
Адреналина гидрохлорид +++ + + ++ + +++
Норадреналина

гидротартрат

+ ++ +\ 0 0 \ — + + — —
Эфедрина гидрохлорид ++ + / 0 + + + ++
Дофамин ++ + + + + + +
Кальция хлорид ++ 0 0 + + +
Глюкагон + + \ 0 + + + + 0
Кортикостероиды + 0 + + + +

ССМ — сократительная способность миокарда.

Таблица 5 [10].

Взаимодействие адреномиметиков с различными типами адренорецепторов.

Препарат альфа-1 альфа-2 бета-1 бета-2 ДА 1
Фенилэфрин (Мезатон) +++ + + 0 0
Адреналин ++ ++ +++ ++ 0
Эфедрин ++ ? ++ + 0
Норадреналин ++ ++ ++ 0 0
Дофамин ++ ++ ++ + +++
Допексамин 0 0 + +++ ++
Изопротеренол 0 0 +++ +++ 0
Добутамин 0 \ + 0 +++ + 0
Тербуталин 0 0 + +++ 0
Свойства и эффекты добутамина [2,3,12,15, 16, 17]:
  • синтетический катехоламин,
  • преимущественный агонист бета-1 адренорецепторов, более слабый агонист бета-2 и альфа-1 рецепторов,
  • эффекты — увеличение СВ, снижение ОПСС, умеренное повышение ЧСС,
  • умеренное снижение легочного капиллярного давления,
  • снижение КДД ЛЖ,
  • оказывает преимущественное влияние на левые отделы сердца,
  • увеличивает насыщение венозной крови О2, транспорт О2,
  • улучшение показателей механики дыхания в результате улучшения легочной микроциркуляции.

фармакокинетика — действие начинается через 2 минуты,максимальный эффект через 10 минут,время полувыведения — 2.5 минуты, элиминация через 10 минут,

Показания:

  • состояния, сопровождающиеся низким СВ,
  • острая сердечная недостаточность, обострение хронической,
  • необходимость применения препарата с меньшей вазопрессорной активностью, чем у норадреналина и допамина,
  • сниженная перфузия органов и тканей,
  • повышенное давление наполнения желудочков,
  • необходимость увеличения доставки кислорода к тканям,
  • угнетение кровообращения при агрессивных режимах ИВЛ.

Возможные побочные эффекты — тахикардия, аритмия, головная боль,беспокойство, тремор, ощущение тревоги.

Дозы и способ введения — постоянная внутривенная инфузия, обычно 2.5-15 мкг\кг\мин (иногда до 40),необходим гемодинамический мониторинг.

Толерантность — после 72 часов непрерывного введения (иногда после 48 часов),может быть уменьшена Неотоном,

Элиминация — через почки.

Свойства и эффекты Дофамина [1, 15 16, 17, 23,26]:
  • предшественник норадреналина,
  • прямая стимуляция дофаминовых рецепторов,
  • опосредованная стимуляция альфа и бета адренорецепторов (способствует выделению норадреналина из синаптических пузырьков,
  • эффекты — дилятация почечных, церебральных, мезентериальных сосудов с улучшением мезентериального кровотока и увеличением клубочковой фильтрации,
  • положительное инотропное действие,
  • в больших дозах — вазоконстрикция, констрикция легочных вен,
  • увеличивает АД, СВ, ЧСС, ТО 2 , ДЗЛК,
  • увеличивает потребление кислорода миокардом,
  • фармакокинетика — 25% захватывается нейросекреторными везикулами, где происходит гидроксилирование и образование норадреналина,
  • метаболизм в печени, почках, крови, выведение с мочой,
  • период полувыведения из плазмы — около 2 минут, из организма — около 9 минут.

Показания:

  • шок различного генеза,
  • острая сердечная и сосудистая недостаточность,
  • возможные побочные эффекты — тахикардия, аритмия, боли в области сердца,
  • тошнота, рвота, головные боли, тремор,

Дозы:

  • дофаминстимулирующий эффект — 1 мкг\кг\мин,
  • кардиотонический — 3-10 мкг\кг\мин,
  • сочетанная альфа и бета стимуляция — 10 — 20 мкг\кг\мин,
  • преобладание альфа стимуляции — более 20 мкг\кг\мин.
Свойства и эффекты адреналина [1, 15, 18, 20,21]:

альфа и бета стимулятор.

Эффекты:

  • увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, УО, АД, ОПСС,
  • увеличивает потребность миокарда в кислороде,
  • стимулирует метаболизм, увеличивает потребление кислорода тканями и накопление лактата — вызывает ацидоз,
  • сужает сосуды органов брюшной полости, кожи, слизистых, расширяет сосуды сердца и головного мозга,
  • препятствует высвобождению биологически активных веществ,
  • усиливает липолиз и гликогенолиз,
  • расслабляет гладкие мышцы бронхов,
  • понижает тонус и моторику желудочно-кишечного тракта.

Фармакокинетика:

  • метаболизируется в печени, почках, ЖКТ,
  • период полувыведения — несколько минут,
  • выводится почками.

Показания:

  • аллергические реакции немедленного типа,
  • сердечно — легочная реанимация,
  • шок и коллапс.

Побочные эффекты:

тахикардия, аритмия, боли в области сердца, гипокалиемия.

Дозировка:

  • при гипотензии — начинать с 2мкг\мин, потом увеличивать до достижения эффекта,
  • сосудосуживающий эффект — до 1 мкг\мин,
  • кардиостимуляция — 1-4 мкг\мин,
  • нарастающая альфа-адреностимуляция — 5-20 мкг\мин,
  • преобладающая альфа-стимуляция — более 20 мкг\мин.
Свойства и эффекты норадреналина. [2, 15, 20, 23]:

альфа и бета-стимулятор (преимущественно альфа).

Эффекты:

  • увеличивает ОПСС, АД, СВ, ЦВД,
  • увеличивает потребность миокарда в кислороде
  • добавление дофамина до 1мкг\кг\мин способствует сохранению почечного кровотока.

Показания — для повышения АД при остром его понижении вследствие хирургических вмешательств, травм, отравлений, шока.

Побочные эффекты — тошнота, головная боль, озноб.

Свойства и эффекты допексамина. [2, 3,16]:
  • обладает β 2 -адренергической (в 60 раз более, чем дофамин) и допаминергической (на 30 % меньше дофамина) активностью;
  • слабый бета -1-агонист.

Эффекты:

  • ингибирует повторное усвоение норадреналина нейронами;
  • увеличивает сократительную способность миокарда и сердечный выброс;
  • вызывает системную вазодилятацию, особенно выраженную во внутренних органах;
  • положительное хронотропное действие;
  • не проявляет аритмогенных свойств.

Дозировка — внутривенно капельно до 4-5 мкг/кг/мин.

Свойства и эффекты изопротеренола. [2, 15, 23, 26]:

является β 1 и β 2 — адреномиметиком.

Эффекты:

  • положительный инотропный и вазодилятационный эффект;
  • повышает ЧСС, СВ;
  • увеличивает потребление кислорода миокардом;
  • снижает почечный кровоток, расширяет сосуды брюшной полости, кожи, слизистых;
  • расслабляет гладкие мышцы бронхов.

Показания:

  • бронхиальная астма;
  • атриовентрикулярная блокада;
  • снижение сердечного выброса, некоторые формы кардиогенного шока.

Побочные эффекты — тахикардия, аритмия, тошнота, сухость во рту.

Формула расчета скорости инфузии растворов инотропных и вазоактивных веществ.

С (мл/мин) = Д (мкг/кг/мин) * М (кг) / К (мкг/мл);

С (кап/мин) = Д (мкг/кг/мин) * М (кг) * 20 / К (мкг/мл);

где  С — скорость инфузии;

Д — заданная доза препарата;

М — масса тела больного;

К — концентрация препарата в приготовленном растворе.

Адреномиметики следует применять строго дифференцированно в зависимости от конкретной гемодинамической ситуации. При снижении сосудистого тонуса препаратом выбора является норадреналин. При сердечной слабости — бета-адреномиметики, а при коллапсе в сочетании с кардиодепрессией -альфа- и бета-адреномиметики с норадреналином в качестве стартового перпарата. [8].

Так, по данным ряда авторов [13] :

при ЦВД менее 5 см вод. ст., ДЗЛК менее 6 мм рт.ст. предпочтение в коррекции гипотонии отдается инфузионной терапии;

при ЦВД 5-12 см вод.ст., ДЗЛК 6-15 мм рт.ст., СИ более 4 л\мин\м 2 — допамин 2-10 мкг\кг\мин, норадреналин — 0.05 — 0.3 мкг\кг\мин;

при ЦВД более 12 см вод.ст., ДЗЛК более 15 мм рт.ст., СИ менее 4 л\мин\м 2 — допамин — 2-10 мкг\кг\мин, норадреналин 0.05 — 0.3 мг\кг\мин в сочетании с добутамином 5-10 мкг\кг\мин.

Применение инотропных средств при лечении основных видов шока.

При инфекционно-токсическом шоке [ 2, 13, 27, 28, 31 ] нарушается распределение сердечного выброса со снижением АД и ОПСС. Ведущими факторами нарушений гемодинамики и доставки кислорода к тканям являются расстройства микроциркуляции и транспорта кислорода из крови капилляров к местам его использования в клетках, дисфункция миокарда и гиповолемия.

Терапевтическая стратегия при септическом шоке сводится к увеличению доставки кислорода к тканям в такой степени, чтобы потребление его достигло максимума. Основой этой терапии является достаточный объем переливаемой внутривенно жидкости — коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей, и, при низком гематокрите, эритроцитарной массы. Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД. Целесообразно начинать ее кристаллоидными растворами (дисоль, трисоль, квартасоль и др.) с последуэщим переходом на коллоидные растворы (реополиглюкин, реоглюман, алльбумин), которые способствуют уменьшению интерстициального отека тканей с перемещением жидкости в кровяное русло. Объем инфузии в течение суток не должен превышать суточный диурез, а ЦВД должно быть до 20 СМ водного столба. Инфузионную терапию необходимо сочетать с введением сердечных гликозидов, коррекцией электролитов и кислотно-основнолго состояния. При выраженной гиповолемии вводятся 200 мл нативной плазмы крови, 100 — 200 мл 10% раствора альбумина, что способствует увеличению ОЦК и ОЦП, стимулирует нейроэндокринную, выделительную и гемопоэтическую системы организма больного, улучшая гемодинамику и микроциркуляцию в тканях, тем самым усиливая детоксикацию организма.[37, 38].

Наряду с активной инфузионно-трансфузионной терапией используют инотропные средства. Добутамин применяют в дозе, при которой потребление кислорода достигает максимума (чаще до 15 мкг/кг/мин, редко до 40 мкг/кг/мин), желательно, чтобы сердечный индекс был более 4.9 л/мин/м 2 , ТО 2 больше 740 мл/мин/м 2, V О 2 больше182 мл/мин/м 2 . Для обеспечения достаточного перфузионного давления в жизненно важных органах стремятся поддерживать систолическое АД не ниже 90 — 100 мм рт.ст., среднее АД — не ниже 75 — 80 мм рт. ст. Чаще для этого применяют допамин, при чрезмерной тахикардии его заменяют норадреналином. Ряд исследований показал, что у больных инфекционно-токсическим шоком норадреналин в комбинации с добутамином способствует восстановлению сосудистого тонуса и ауторегуляции периферического кровообращения и улучшению обеспечения тканей кислородом.

Для геморрагического (гиповолемического) шока [2, 6, 9, 29, 30, 31] характерна выраженная гиперкатехоламинемия, вазоспазм и централизация кровообращения. При тяжелом геморрагическом шоке рано возникающая недостаточность центральной гемодинамики проявляется снижением производительности сердца, уменьшением скорости кровотока, прежде всего в капиллярном русле, секвестрацией крови и депонированием ее в венулах, расширенных капиллярах, прекапиллярах. Механизмы защиты при этом в организме значительны. Гиповолемия и гипоксия обусловливают активацию симпатоадреналовой системы, значительно усиливается секреция надпочечниками катехоламинов и глюкокортикоидов. В результате возникает спазм периферических сосудов, замедляется периферический кровоток, нарушается микроциркуляция. Длительно поддерживаемая централизация кровообращения обусловливает развитие тканевой гипоксии, ацидоза, анаэробного метаболизма, дегенеративных изменений в почках, ухудшение реологических свойств крови. В связи с этим оправдано стремление быстро восполнить дефицит ОЦК и ликвидировать компенсаторную вазоконстрикцию. При гиповолемическом шоке симпатомиметические амины не могут быть терапевтическим средством первой линии. Прежде всего необходимо восполнение ОЦК по количеству и качеству. Разработано много стандартных методик инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от величины кровопотери. Наиболее приемлемой представляется пятиуровневая трансфузионная схема замещения крови, разработанная и предложенная П.Г. Брюсовым (1997).

Таблица 6 [36].

Трансфузионная схема замещения крови по П.Г.Брюсову (1997).

Уровень замещения Величина кровопотери

(% ОЦК)

Общий объем трансфузий

(% к величине кровопотери)

Компоненты кровезамещения и их соотношение в общем объеме.
Первый До 10 200 — 300 Только кристаллоидные растворы или в сочетании с искусственными коллоидными растворами (0.7 : 0.3)
Второй 11 — 20 200 Коллоидные и кристаллоидные растворы (0.5 : 0.5 )
Третий 21 — 40 180 Эритроцитарная масса, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы

(0.3 : 0.1 : 0.3 : 0.3)

Четвертый 41 — 70 170 Эритроцитарная масса, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы

(0.4 : 0.1 : 0.25 : 0.25)

Пятый 71 — 100 150 Эритроцитарная масса и\или свежецитратная кровь, Альбумин (плазма), коллоидные и кристаллоидные растворы (0.5 : 0.1 : 0.2 : 0.2)

Вследствие ишемии миокарда, действия миокарддепрессирующего фактора нарастает кардиодепрессия, что усугубляет нарушения кровообращения и обусловливает назначение инотропных средств. При повышенной преднагрузке, сниженном сердечном выбросе и низкой оксигенации смешанной венозной крови назначают добутрекс в дозе 5 — 12 мкг/кг/мин. Если при этом АД остается сниженным, к терапии добавляют допамин или норадреналин, а при сохраняющейся на фоне терапии высокой преднагрузке назначают венодилятаторы. Инотропная терапия проводится под тщательным гемодинамическим контролем.

В основе кардиогенного шока [1, 2, 32, 33, 34, 35] лежит нарушение насосной функции сердца (миокардиальная недостаточность, нарушения ритма) при достаточной преднагрузке желудочков. Основные направления терапии — усиление сократительной функции миокарда и нормализация сердечного ритма. Назначают добутамин в дозе 5 — 20 мкг/кг/мин. Из-за прогрессивного снижения чувствительности миокарда к добутамину доза может нарастать, доходя до 40 мкг/кг/мин. Если среднее АД ниже 65мм рт.ст., или систолическое ниже 90 мм рт.ст., вместе с добутамином назначают допамин 4 — 15 мкг/кг/мин. При возникновении чрезмерной тахикардии после введения допамин