НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЙ МОНИТОРИНГ

1.Вступление
2.Принципы периферичекой нейростимуляции  
-Недеполяризующий нервно-мышечный блок
3.Примеры нейростимуляции
-Деполяризационный нервно-мышечный блок
-Однократная стимуляция (Одно- и Двухфазный блоки)
-Четырехкратная пакетная стимуляция
-Тетаническая (Судорожная cтимуляция записывающей аппаратуры
-Посттетаническая стимуляция с подсчетом
-Использование периферического нейро-стимулятора
-Двухразрядная стимуляция в течение вводной анестезии
4.Стимуляторы нерва
-Использование периферического нейро-стимулятора
5.Электроды для стимуляции в течение операции
6.Места нейростимуляции и различия
-Использование периферического нейро-стимулятора в реакции мышц в течение декураризации
7.Запись инициированных ответов 
-Механомиография
-Электромиография
-Измерение ускорений
8.Оценка записей ответной реакции
9.
Использование стимуляторов нервов без записывающей литературы
10.Условия безопасного использования 
периферического нейростимулятора

ВВЕДЕНИЕ

В 1958 Сhristie и Churchill-Davidson описали каким образом периферические нервные стимуляторы могут быть использованы для объективного отражения нервно-мышечных функций в течение анестезии. Тем не менее, в течение многих лет, только некоторые анестезиологи использовали стимуляторы нервов в повседневной практике. Вместо этого, степень нейромышечного блока в течение и после анестезии оценивалась только по клиническим критериям. Эти авторы, однако, уверены в том, что интерес к мониторингу функционального состояния нервно-мышечной передачи в течение анестезии возрос за последние несколько лет., Между тем, стали доступны новые кратковременно действующие недеполяризующие миорелаксанты (Vecuronium и Atracurium). К тому же возросло понимание проблемы постоперационного остаточного нервно-мышечного блока.

При пробуждении пациентов, сила мышц может быть оценена с помощью (добровольных) осознанных (пациентом) тестов. Тем не менее, в течение анестезии и последующего восстановления это невозможно. Вместо этого практические врачи используют клинические признаки для непосредственного получения представления о силе мышц и для косвенной оценки нейро-мышечной (функции) проводимости (тонус мышц; ощущения от дыхательного меха, непрямое определение податливости легких; дыхательный объем; и сила (полнота) вдоха). Все эти тесты, однако, подвержены влиянию (отражают влияние) иных факторов, чем нервно-мышечная блокада. Следовательно всякий раз желательна более точная информация касающаяся состояния нейро-мышечной проводимости; должен быть определен ответ мышцы на раздражение нерва. Также эта процедура учитывает значительную вариабельность индивидуального ответa на мышечные релаксанты.

Знание ответа мышцы на стимуляцию нерва предоставляет нам полезную информацию в течение оперативного вмешательства:

оптимальное время для интубации трахеи и экстубации,
точную дозу лекарственного препарата, необходимого для обеспечения
нейро-мышечного блока,
наилучший момент для устранения блокады.

Нейростимуляция в постоперационном периоде может показать является ли восстановление тонуса мышц достаточным и может облегчить лечение остаточной миоплегии.

В этой главе дается обзор основных принципов периферической нейро-стимуляции, необходимые условия эффективного использования стимуляторов нервов, клинические условия гарантированного использования (правила техники безопасности). Здесь также описывается ответ на стимуляцию нерва во время деполяризации (фаза 1 и 2) и недеполяризующие нервномышечные блоки. В заключительной главе обсуждаются методы оценки полученных нейро-мышечных ответов с использованием возможностей записывающего оборудования, а также без оного.

ПРИНЦИПЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕЙРО-СТИМУЛЯЦИИ

Функция нервно-мышечного проведения отслеживается с посредством оценки ответа мышцы на сверхпороговую электрическую стимуляцию периферического двигательного нерва. Оветная реакция одного мышечного волокна следует по принципу “все или ничего”. Для примера, реакция всей мышцы зависит от количества активированных миофибрилл Если нерв стимулирован импульсом достаточной интенсивности все миофибриллы иннервированные данным нервом отреагируют, и будет вызван максимальный ответ. После назначения препарата, вызывающего нейромышечный блок, ответ мышцы уменьшается в соответствии с количеством заблокированных волокон. Уменьшение ответа мышцы в течении постоянной стимуляции отражает степень нейромышечного блока.
Для подтверждения вышеизложенных принципов необходимо чтобы стимул был максимальным во время всего периода мониторинга. Поэтому, обычно, применяемый электрический стимул, по крайней мере, на 20-25% выше необходимого для максимального ответа. Вот почему говорится, что стимул был “супрамаксимальным”. Также, достаточно важными являются форма и длина генерируемого электрического импульса. Он должен быть монофазным и прямоугольным (т.е., это должна быть прямоугольная волна), т.к. двухфазный импульс может вызвать сброс потенциала действия (“рефрактерность”), таким образом происходит увеличение ответа на стимуляцию. Оптимальная длительность импульса 0.2 — 0.3 милисекунды. Импульс длительностью превышаюший 0.5 милисекунд может вызвать прямое возбуждение мышцы или её рефрактерность.
Методика однократной стимуляции на частотах от 0.15 до 0,1 Hz является наиболее популярной для сравнительного изучения миорелаксантов. Этот режим — менее применим в клинических условиях, где ответ обычно оценивается на глаз либо с помощью ощущений. В данной ситуации диагностированная степень угнетения сокращений мышц несомненно не может быть признана достоверной.

Четырехкратная “пакетная стимуляция.

Режим стимуляции нерва TOF, предложенный Ali и соавт.(8) в начале 70-х годов, заключается в генерировании 4-х супрамаксимальных импульсов подаваемых каждые 0.5 секунд (частота 2 Hz) (Рис. 36-2). Обычно, при длительном применении, каждый сет (пакет) импульсов бывает повторен каждую 10-ю—12-ю секунду. Каждый стимул в пакете вызывает мышечное сокращение, и степень уменьшения ответа является основой оценки. То есть, различия амплитуды 1-го ответа и амплитуды 4-го, обеспечиваются изменением TOF-отношения (индекса).(TOF-ratio см. рис 36-2) При фиксации “контрольного ответа” (ответ полученный перед применением миорелаксанта, все 4 импульса пакета абсолютно равны: TOF-индекс равенн 1.0. В момент частичного недеполяризующего блока, пропорция уменьшается («увядает») и является обратно пропорциональной степени блокады. В момент частичного деполяризующего блока, не фиксируется разницы (“увядания”) в TOF-ответах: в идеале, TOF-отношение (индекс) приблизительно равен 1,0. Ослабление TOF ответов после введения сукцинилхолина обозначает развитие фазы II блока (обсуждается в следующей главе). Значительны преимущества TOF –стимуляции во время

Рис 36-2. Пример электрической стимуляции и полученного мышечного ответа TOF-режима нейростимуляции перед и после инъекции недеполяризующего (Non-dep) и деполяризующего (Dep) миорелаксанта (стрелки). (Из Viby-Mogensen64 с его любезного согласия.) недеполяризующего нейромышечного блока, т.к. степень его может быть оценена прямо по TOF ответу, даже если пред операциоей не проведена фиксация “контрольного ответа” Также, TOF стимуляция имеет некоторые преимущества над Тетанический, т.к. первая более безболезненна и, в отличие второй, обычно не влияет на выраженность нейромышечного блока. Тем не менее, после открытия Атракуриума и Сукцинилхолина, установлены различия в индукции и поддержании блока, с помощью однократного и TOF-режима. Однако статистическая значимость этих различий весьма мала чтобы быть клинически важной.

Тетаническая (Судорожная) стимуляция

Тетаническая (судорожная) стимуляция состоит из очень быстро подаваемых электрических стимулов (т.е., 30-, 50-, или 100-Hz). Наиболее распространенным в клинической практике режимом является 50-Hz стимуляция, генерируемая с интервалом в 5 секунд, хотя некоторые авторы пропагандируют использование 50-, 100-, и даже200-Hz стимуляцию каждую секунду. Доказан стабильный мышечный ответ на 50-Hz тетаническую стимуляцию каждые 5 секунд во время нормальной нейромышечной передачи и чистого деполяризующего блока. Во время же недеполяризующего блока и II-й фазы сукцинилхолинового блока ответ не будет подтвержден (т.e., имеет место “увядание” ответа) (Рис. 36-3).
«Увядание” ответа на на тетаническую стимуляцию, обычно соотносится с пресинаптическими процессами, традиционное объяснение следующее: в начале тетанической стимуляции освобождаются большие количества ацетилхолина из оперативного пула нейротерминали. По мере истощения этих запасов количество освободившегося ацетилхолина уменьшается, до тех пор пока не устанавливается равновесие между синтезом и мобилизацией ацетилхолина. Несмотря на равновесие, сохраняется мышечный ответ, вызываемый тетаническим раздражением нерва, например 50 Hz, (поддержание нормальной нейромышечной трансмиссии) проще говоря, потому что количество освобожденного ацетилхолина во много раз больше, чем необходимо для возникновения ответа. Когда “запас надежности” постсинаптической мембраны (т.e., количество свободных холинэргических рецепторов) уменьшается недеполяризующим миоралаксантом , снижение элиминации ацетилхолина в процессе тетанической стимуляции вызывает “увядание”(13). Дополнительно к блокированию постсинаптических рецепторов, недеполяризующими миорелаксантами возможно ослабление мобилизации ацетилхолина с терминали нерва. Этот эффект может вносить свой вклад в “увядание” при тетанической (и TOF) стимуляции. Степень “увядания” зависит, в основном, от выраженности нейромышечного блока. Она также зависит от частоты (Герцы) и длительности (секунды) раздражения, и как часто применялись тетанические импульсы. За исключением приведенных данных, признанных постоянными, результаты различных других исследований, использующих тетаническую стимуляцию, не могут быть сравнены.
Во время частичного недеполяризующего блока, тетаническая стимуляция следует за посттетаническим увеличением готовности к сокращению “судорожной готовностью” (т.e., посттетанического облегчения передачи импульса [PTF] (Рис. 36-3).

Рис. 36-3.
Пример электрической стимуляции и полученного мышечного ответа тетанического (50-Hz) режима за 5 секунд (Te) и посттетанической судорожной стимуляции (1.0 Hz). Раздражение было перед введением миорелаксантов и во время уменьшения недеполяризующего и деполяризующего блоков. Обратите внимание на “увядание” ответа на тетаническую стимуляцию, плюс пост-тетаническое облегчение трансмиссии во время недеполяризующего блока. Хорошо доказанным является тетанический ответ при недеполяризующем блоке и не отмечается посттетанического облегчения проводимости. (Из Viby-Mogensen64 с его любезного согласия.)
Это происходит по причине увеличения мобилизации и синтеза ацетилхолина вызванного тетаническим раздражением, продолжающимся в течение некоторого времени после прекращения стимуляции. Степень и длительность [PTF] зависит от выраженности нейро-мышечного блока, PTF обычно исчезает в течение 60 секунд после тетанического раздражения. Пост-тетаническое облегчение проводимости очевидно при электромиографии (EMG) и механической записи во время частичного недеполяризующего блока. В противовес посттетаническому увеличению возбудимости, которое иногда фиксируется при механической записи, перед применением любого миорелаксанта, существует явление которое не сопровождается увеличением общего потенциала действия мышцы.
Тетаническая стимуляция имеет ряд недостатков. Она достаточно болезненна, и поэтому, обычно не используется у пациентов вне анестезии. К тому же, особенно в завершающей фазе восстановления нервно-мышечной проводимости (имеется в виду реполяризация), тетаническая стимуляция может создавать постоянное сопротивление нервно-мышечному блоку в стимулируемой мышце. Обычно, тетаническая стимуляция используется для оценки резидуального (остаточного) нервно-мышечного блока. Однако, исключения связаны с методикой “посттетанического подсчета” (описанной в следующей главе), тетаническая стимуляция имеет весьма ограниченное применение в каждодневной клинической практике анестезии. Если записывается ответ на стимуляцию нерва, вся требуемая информация может быть получена из отклика на TOF-стимуляцию. Если на руке, ответ на стимуляцию нерва оценивается только с помощью чувств или на глаз, тогда даже опытные наблюдатели не смогут составить мнение об ответе на тетаническую стимуляцию для того, чтоб с удовлетворительной точностью исключить остаточный нервно-мышечный блок. (Viby-Mogensen и др., неопубликованные исследования).

Посттетаническая стимуляция с подсчетом.

Инъекция недеполяризующего миорелаксанта в дозе достаточной для гладкой интубации трахеи вызывает сильную блокаду нервно-мышечной проводимости периферической мускулатуры. Поскольку при данных условиях не фиксируется ответ ни на TOF-стимуляцию, ни на однократную – эти режимы не могут быть использованы для оценки степени блокады. Однако, возможно количественное определение интенсивности нервно-мышечной блокады периферической мускулатуры с помощью тетанической стимуляции (50 Hz за 5 секунд) и оценки посттетанического ответа на однократную стимуляцию даваемую на частоте 1 Hz, начатую через 3 секунды после окончания тетанической стимуляции. Во время очень сильного нервно-мышечного блока нет ответа ни на тетаническую ни на посттетаническую стимуляцию (Рис. 36-4). Но, когда подобный блок слабеет, перед тем как появится первый ответ на TOF- стимуляцию, имеет место первый ответ на посттетаническую однократную стимуляцию. Например, после введения (pancuronium) Панкурония (0.1 mg/kg) для интубации трахеи, ответ на посттетаническую стимуляцию появляется в среднем за 37 минут до первой реакции на TOF-стимуляцию. Соответствующие рисунки для Атракуриума (0.5 mg/kg) и Векурониума (0.1 mg/kg) различаются от 7 до 8 минут. По мере ослабления интенсивности блока, появляется все больше и больше ответов на посттетаническую стимуляцию. Время от введения миорелаксанта до появления вновь ответов на TOF стимуляцию связано с количеством посттетанических ответов имевших место в момент введения препарата (посттетанический подсчет -PTC) (Рис. 36-5).
Главное применение PTC заключается в оценивании степени нервно-мышечной блокады когда нет реакции на однократную или TOF стимуляцию нерва, которая может возникнуть после введения большой дозы недеполяризующего миоралаксанта. Но, PTC может быть также использован всякий раз когда должны быть полностью исключены неожиданные движения (т.е., во время офтальмологических операций). Для гарантии плегии диафрагмы и устранения подергиваний или кашля, нервно-мышечный блок периферичекой мускулатуры должен быть столь силен что ответа не должно быть получено даже на посттетаническую однократную стимуляцию (PTC = 0 V (Рис. 36-6).
Ответ на PTC зависит в основном от степени нервно-мышечного блока.