Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения.

Предисловие.

Эта публикация рассчитана на врачей анестезиологов – реаниматологов, которые только от случая к случаю встречаются с беременными женщинами (естественно, я имею ввиду профессиональные отношения). К таким специалистам, в первую очередь, относятся врачи районных больниц. Впрочем, беременность пока еще не столь редкое явление в наших краях, и врачу анестезиологу – реаниматологу любой специализации есть шансы познакомиться с этим весьма специфичным контингентом пациентов.

Цель публикации – создание своеобразной памятки о том, как правильно оказать анестезиологическую помощь женщинам при наличии у них беременности. Другая задача — помочь анестезиологам — реаниматологам в проведении интенсивной терапии при некоторых осложнениях беременности и родов.

Глава 1. Беременность и роды: общие сведения.

В процессе деторождения принято выделять несколько периодов:

1. Период беременности, который в свою очередь принято делить на триместры, месяцы, недели. В среднем нормальная беременность длится 280±14 дней, или 39 – 42 недели, или девять акушерских месяцев, или три триместра. Беременность, продолжающаяся более 43 недель, считается переношенной, а менее 38 недель – недоношенной.
2. Роды. Их принято делить на стадии:

Первая стадия родов начинается с началом родовой деятельности и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

Вторая стадия родов начинается с полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка.

Третья стадия родов начинается после рождения ребенка и заканчивается рождением плаценты и плодных оболочек.

3. Послеродовой период. Начинается сразу после окончания родов и длится 4 – 6 недель.

Общие принципы проведения анестезиологических пособий у беременных женщин.

1. Анестезия должна быть безопасной для женщины и не оказывать отрицательного влияния на плод.
2. На всех этапах проведения анестезиологического пособия следует максимально избегать эпизодов гипоксии и гипотонии у матери.
3. Мониторинг должен, по крайней мере, включать в себя контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрию.
4. При условии возникновения угрозы жизни матери, выбор анестезиологического пособия осуществляется в первую очередь, в ее интересах.
5. Помнить, что почти во время всей беременности у рожениц сохраняется повышенный риск аспирационных осложнений.

Таблица 1.

Воздействие основных препаратов для анестезии, методов анестезии на мать и плод.

Примечание: ? — увеличивает влияние. ??- уменьшает влияние. ? — не оказывает влияния. ? – достоверные данные отсутствуют.

При всей своей условности, данная таблица позволяет понять логику использования тех, или иных, препаратов при обезболивании беременных женщин. Нет особых сомнений в том, что анестезия оказывает, как правило, негативное действие на плод. В ранние сроки – это тератогенное воздействие. Во втором триместре – увеличение риска преждевременных родов. В период родов – угнетающее действие. Применительно к акушерству, даже золотой постулат анестезиологии – “лучший метод обезболивания тот, каким владеет врач”, и то действует не всегда надежно.

Но в целом просматривается такая закономерность: при проведении анестезии у беременных, риск развития неприятностей для анестезиолога пропорционален сроку беременности. Неудивительно, что предложение Mauriceau считать беременность “девятимесячной болезнью”, нашло широкий отклик именно среди анестезиологов – реаниматологов.

Выбор анестезиологического пособия в первом триместре беременности.

Проведение анестезиологического пособия в эти сроки резко увеличивает риск преждевременного прерывания беременности. Причиной этому может служить не только, а скорее, и не столько, действие препаратов для анестезии, сколько сам операционный стресс, сопровождающийся гиперкатехоламинемией, психоэмоциональной реакцией. Объем операции, место вмешательства, характер основного заболевания тоже влияют на частоту самопроизвольного прерывания беременности.

В первом триместре беременности (особенно в период со второй и по девятую неделю), отмечается максимальная чувствительность плода к тератогенному воздействию лекарственных препаратов, в том числе и средств, используемых для анестезии. Объясняется это тем, что именно в эти сроки у плода происходит органогенез. Вот по этим причинам, если беременность желательна, в указанные сроки плановые оперативные вмешательства лучше не проводить.

В тех случаях, когда проведения оперативного вмешательства нельзя избежать, а сохранениить беременность желательно, то препараты для наркоза, обладающие тератогенным действием, повышающие тонус матки, ухудшающие маточный кровоток, повышающие уровень катехоламинов в крови, вводить не следует. Как видно из таблицы 1, препаратов и методов анестезии, удовлетворяющие таким требованиям, совсем немного: это наркотические аналгетики, тиопентал натрия, местные и регионарные методы анестезии. Противопоказаны: калипсол, сомбревин, диприван, диазепам. Остальные препараты имеют относительные противопоказания. Дозировки анестезиологических препаратов зависят от характера вмешательства, индивидуальных особенностей пациента, и не отличаются от общепринятых норм.

Вмешательства с целью прерывания беременности тоже выполняются в эти сроки. Принципиально любой из указанных методов, препаратов (или их сочетание ) может быть использован. Из практических соображений, чаще используются препараты короткого действия для внутривенной анестезии. В этом плане неоспоримыми достоинствами обладает диприван. Короткий латентный период, управляемость, минимальная степень посленаркозной депрессии — это далеко неполный перечень его достоинств. Справедливости ради, следует упомянуть и о главном недостатке этого препарата – его высокой цене. Диприван вводят методом титрования, по 3 – 4 мл (30 – 40 мг) каждые 10 секунд, до появления клинических признаков анестезии. Средняя доза составляет 2 – 2,5 мг/кг. Премедикацию обычно не используют.

Несмотря на имеющиеся недостатки (галлюцинации, возбуждение, тахикардия, повышение артериального давления), калипсол чаще других анестетиков используется при обезболивании абортов. Для уменьшения побочных действий, его часто комбинируют с диазепамом, дроперидолом и т.д.

В связи с этим хочу обратить внимание на один аспект, который нечасто упоминается в отечественных изданиях по анестезиологии – удовлетворенность пациентом анестезией. Мы решили выяснить, как женщины, кому проводилось обезболивание по поводу медицинского аборта, субъективно оценивают тот или иной метод обезболивания. Оценивали три варианта ответа: воспоминания приятные; особых воспоминаний нет; воспоминания негативные. Выявляли значимые побочные эффекты. Выясняли желание женщины повторно использовать этот метод анестезии. Опрашивалось 600 человек, пациенты были разбиты на равные группы по 150 человек. В первой группе использовали калипсол 50 мг, во второй калипсол 50 мг + диазепам 2.5 мг, в третьей – калипсол 50мг + дроперидол 0,25 мг, в четвертой – калипсол 50мг + клофелин 50мкг.

Самый плохой результат был получен в третьей группе, где почти 64 % женщин были неудовлетворенны данным методом обезболивания. Особенно интересно то, что с точки зрения анестезиолога, анестезия протекала вполне благоприятно: в этой группе реже всего наблюдалась послеоперационная рвота, интраоперационное возбуждение, галлюцинации! Женщины, в большинстве случаев, не могли точно сказать, что именно им не нравилось, описывали это ощущение как тоскливое, гнетущее чувство. Галлюцинации, в большинстве случаев, носили устрашающий характер. А 23 пациентки (15%) настоятельно просили не использовать данный метод обезболивания повторно.

Лучший результат был получен у пациентов второй группы, где негативную оценку анестезии дали 36 человек (24%), причем большинство женщин жаловалось на галлюцинации и послеоперационную рвоту. Только пять человек (3,3%)настоятельно просили не использовать этот метод анестезии повторно.

Полученные результаты не претендуют на строгую научную достоверность. Тем не менее, мы практически исключили калипсол в сочетании с дроперидолом из практики обезболивания абортов. Зато широко используем другое сочетание – калипсол и диазепам в указанных выше дозировках.

Впрочем, нет никаких сомнений в том, что диприван и с этих позиций окажется лучшим препаратом. Наш небольшой опыт использования данного препарата у нескольких десятков пациентов, подтверждает это.

В настоящее время, когда удовлетворенность пациента полученным результатом является одним из наиболее важных критериев работы врача, оценка метода анестезии с этих позиций очень актуальна и требует более глубокого изучения.

Выбор анестезиологического пособия во втором триместре беременности.

Следует сказать, что в этот период ситуация с выбором анестезиологического пособия упрощается. Причин этому несколько: во первых, значительно уменьшается риск тератогенного воздействия анестезии. Во вторых, по сравнению с более поздними сроками, невысока возбудимость матки, и соответственно, уменьшается риск самопроизвольных абортов. В третьих, угнетающие влияние анестетика на плод не является актуальной проблемой во втором триместре беременности. И именно в эти сроки проводятся плановые хирургические вмешательства, если нет возможности отложить их до конца беременности.

В этот период анестезиолог может использовать, в принципе, любой препарат или метод анестезии. Правда анестетики, повышающие тонус матки (см. таблицу 1) все — же использовать не рекомендуется. Местная и регионарная анестезия является методами выбора у этих пациентов. Справедливости ради следует заметить, что у отдельных больных спинальная и эпидуральная анестезия способна значительно повысить тонус матки, привести к клинически значимой гипоксии плода. Это связано с резким снижением уровня циркулирующих катехоламинов крови. Обычно это состояние возникает сразу после введения анестетика и носит кратковременный характер. Очень редко оно требует медикаментозной коррекции (нитроглицерин и др. токолитики).

К концу второго периода вероятность преждевременных родов вновь начинает возрастать. Поэтому должен осуществляться мониторинг сердцебиений плода и тонуса матки во время операции, и особенно, в послеоперационном периоде. Выявление угрожающих симптомов позволит своевременно начать токолитическую терапию