ПРИБУДЕМ 
Алгоритм реабилитации после COVID-19
Отвратительное самочувствие пациентов, переболевших COVID-19, вынуждает их обращаться к врачам разных специальностей с всевозможными жалобами. Это могут быть слабость, одышка при физической нагрузке, периодическая субфебрильная температура, нарушения памяти, ухудшение потенции и либидо, а также неустойчивое психоэмоциональное состояние и нарушение сна.
Общей причиной этих жалоб является угасание работы многих органов в результате продолжительной системной воспалительной реакции со значительным ухудшением кровотока и доставки кислорода (полиорганная дисфункция). К этому привела коронавирусная инфекция, которая вызвала генерализованный васкулит микроциркуляторного русла с развитием множественных тромбозов, тромбоэмболий и гемоконцентрации.
Реабилитация — комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных в результате болезни функций и социальная адаптация пациента.
Главный принцип реабилитации после COVID-19 – ликвидация остатков системного воспаления и восстановление органного кровотока с нормализацией доставки кислорода.
Реабилитация пациентов, переболевших COVID-19, решает следующие задачи:
- Восстановление вентиляции легких и газообмена;
- Нормализация работы сердечно-сосудистой системы;
- Восстановление работы ЖКТ (в том числе печени и поджелудочной железы);
- Нормализация работы почек;
- Восстановление когнитивныхфункций (мышление, речь, внимание, поведение, память);
- Восстановление половой функции;
- Повышение общей физической выносливости;
- Коррекция мышечной слабости;
- Преодоление стресса, беспокойства или депрессии;
- Коррекция нарушений сна.
Общей и главной рекомендацией для восстановления функции органов, пострадавших преимущественно от капиллярных нарушений, является продолжение антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами до 1-2 месяцев, в зависимости от тяжести перенесенного COVID-19, с переходом на прием пероральных антикоагулянтов на срок не менее 6 месяцев. Пожилым, соматически отягощенным пациентам, а также перенесшим инфаркт миокарда, фибрилляцию предсердий, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболию легочной артерии и другие сосудистые нарушения во время заболевания COVID-19 прием пероральных антикоагулянтов рекомендуется продолжать пожизненно. Постепенное разрешение капиллярных нарушений уменьшит риск формирования тяжелого легочного фиброза (перерождение легочной ткани в соединительную, который будет сопровождаться одышкой), а также предотвратит повторные сосудистые нарушения.
В домашних условиях, о поражении легких, кроме клинической картины (одышка при физической нагрузке, кашель, хрипы в легких при аускультации), можно судить по уровню сатурации (пульсоксиметрия) и частоте дыхательных движений (ЧДД). Сохранение в покое ЧДД более 18 в минуту, а сатурации — ниже 93 % принято считать патологией. Для восстановления работы легких и увеличения их жизненной емкости необходима ежедневная дыхательная гимнастика, которая будет способствовать улучшению этих показателей. Очень полезна для дыхательной реабилитации ежедневная гелиокс-терапия http://symona.ru/2020/06/07/gelioks-terapiya-pri-covid-19/ http://symona.ru/2020/03/22/najden-sposob-lecheniya-covid-19/ Особенно перспективно применение подогретой гелиево-кислородной смеси при сочетании сердечно-сосудистой и бронхолёгочной патологии http://symona.ru/wp-content/uploads/2018/05/Gemodinamicheskie-effekty-gelievo-kislrodnoj-terapii.pdf
Если в покое после COVID-19 (при нормальной температуре тела) число сердечных сокращений (ЧСС, пульс) увеличилось более чем на 15 ударов в минуту, по сравнению с привычным для пациента значением ЧСС до болезни, то это означает, что сердечно-сосудистая система пережила и/или продолжает переживать фазу деструкции (анемия, миокардит), что вызвало компенсаторное повышение ЧСС http://symona.ru/wp-content/uploads/2018/05/CHSS-kak-predskazatel-riska-smertnosti.pdf Диагностика миокардита и сердечной недостаточности основывается на ЭКГ, УЗИ, лабораторных тестах (Тропонин, КФК-МВ, С-реактивный белок) и других аппаратных технологиях
http://symona.ru/2020/05/04/diagnostika-serdechnoj-nedostatochnosti-pri-covid-19/
Для восстановления работы ЖКТ рекомендуется прием пробиотиков в течение 3-4 недель (аципол, нормофлорин и др.). При длительно сохраняющихся повышенными в анализе крови АЛТ и АСТ рекомендуется прием гепатопротекторов (гептрал, хофитол и др.). При плохом переваривании пищи возможен прием ферментативных препаратов (Мезим, Микразим и др.).
Для нормализации работы почек рекомендуется продолжить соблюдение питьевого режима до 2-3 литров в сутки.
Для восстановления когнитивных функций (мышление, речь, внимание, поведение, память) рекомендуется физиотерапия, занятия с логопедом, а также медикаментозная терапия под контролем врача-невропатолога.
Многим пациентам, перенесшим COVID-19, вне зависимости от тяжести заболевания, может потребоваться помощь психотерапевта или психиатра вплоть до назначения антидепрессантов на длительный срок.
Некоторые потеряли родных и близких, работу, а также приобрели инвалидизирующие нарушения здоровья, к которыми теперь необходимо приспособиться.
Для коррекции нарушений сна рекомендуются прогулки на свежем воздухе, а также прием легких снотворных препаратов (Мелаксен).
Объективный контроль системной воспалительной реакции, коагулограммы и полиорганной дисфункции
Пациент уже переболел COVID-19 и в подтверждение этому имеется давнишний положительный (а затем 2 отрицательных) мазок на ПЦР, КТ, ИФА IGМ и IGG к COVID-19, заключение врача и/или больничный лист и огромное количество впечатлений.
Если был обнаружен IgМ, то это означает, что человек находится в острой стадии болезни COVID-19. Когда болезнь полностью отступит, в крови будут два класса иммуноглобулинов – G и М.
Объективный контроль восстановления нарушенных функций и системного воспаления обеспечивают тесты, приведенные ниже:
- Общий анализ крови и мочи;
- С-реактивный белок;
- Биохимия крови: креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, билирубин общий, прямой, непрямой; общий белок, калий, натрий, кальций, магний, глюкоза, ЛДГ, тропонин, КФК (КК-МВ, КК-ВВ, КК-ММ), липидный спектр (холестерин и фракции);
- Скорость клубочковой фильтрации;
- Ферритин, трансферритин;
- Коагулограмма (протромбин по Квику, протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО);
- D-димер;
- КТ грудной клетки;
- ЭКГ;
- SpO2 (пульсоксиметрия).
Характерные изменения лабораторных показателей и их коррекция
- При выявлении анемии (снижение гемоглобина крови, снижение ферритина) рекомендуется использование препаратов железа в/в капельно, учитывая нарушение усвоения пероральных таблетированных препаратов железа из-за поражения слизистой желудочно-кишечного тракта: Карбоксимальтозат 1000мг однократно (Феринжект).
- Повышение СОЭ, повышение С-реактивного белка — не требуют специальной коррекции. Постепенно происходит нормальзация этих показателей по мере стихания воспалительных нарушений и нормализации реологии крови.
- Повышение уровня АСТ и АЛТ, билирубина – прием гепатопротекторов (гептрал, хофитол и др.).
- Снижение уровня калия, магния – продолжить прием аспаркама или панангина по 1 таб. 2-3 раза в сутки в течение 10-14 дней до нормализации этих показателей.
- Снижение витамина D и кальция – прием препаратов витамина D и кальция (АкваДетрим, кальцемин и пр.).
- Повышение глюкозы крови чаще всего носит транзиторный характер. Рекомендуется некоторое время ограничивать прием легкоусвояемых углеводов, сахара и глюкозы. В дальнейшем необходим контроль гликированного гемоглобина каждые 3 месяца.
- Если определяется повышение КФК-МВ и тропонина, то обязательно обратитесь к кардиологу.
- В коагулограмме может длительно сохраняться повышение уровня фибриногена и D-димера. Весь этот период пациенту рекомендуется находиться на терапевтических дозах низкомолекулярных гепаринов — 1 мг/кг веса 2 раза в сутки (Клексан, Фраксипарин, Эниксум). После нормализации этих показателей возможен переход на поддерживающие (половинные) дозы низкомолекулярных гепаринов под контролем фибриногена и D-димера. При отсутствии повторного повышения этих показателей пациент переводится на пероральные антикоагулянты (Ксарелто 20-40 мг в сутки или Прадакса 110-150 мг 2 раза в сутки или Эликвис 5 мг 2 раза в сутки — в зависимости от тяжести перенесенных нарушений).
- Скорость клубочковой фильтрации может быть снижена у части пациентов, переболевших COVID-19, с поражением почек. У этих пациентов будут повышены уровни креатинина и мочевины в крови, что нужно учитывать при назначении препаратов, которые выводятся почками. Снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин является показанием к гемодиализу.
- Временные методические рекомендации при COVID-19 на разных этапах лечения смотрите https://rehabrus.ru/Docs/2020/vmr-po-mr-versiya-1-1-05-2020.pdf
Врачи всего мира призывают всех тех, кто переболел коронавирусной инфекцией, не расслабляться. Бой с вирусом закончен лишь наполовину.
05.05.2020
Коллектив авторов:
Троицкая Наталья Александровна — руководитель инициативной группы, врач — офтальмолог, вирусолог, увеолог, витреоретинальный хирург. Клиника «Медлайн-сервис». ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» ДЗМ.
+7 916 838 29 47
tron200572@yandex.ru
Патеюк Людмила Сергеевна — врач-офтальмолог, к.м.н.
ФГБНУ «НИИ Глазных болезней».
+7 916 805 85 41
sweethailtoyou@mail.ru
Шуравина Наталия Петровна — врач акушер – гинеколог.
Московская городская клиническая больница № 15 им. О. М. Филатова, родильный дом, перепрофилированный под пациентов COVID-19.
+7 916 554 83 63
natali.shuravina@mail.ru
Токарев Алексей Рафаилович – ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Тульского Государственного Университета, врач анестезиолог-реаниматолог детского и взрослого отделений реанимации, перепрофилированных под пациентов COVID-19.
+7 953 422 61 67
Помялова Ольга Валентиновна – консультант, врач — гематолог, врач СМП, проф., д.м.н.
+7 916 344 64 41
Журилов Николай Владимирович — консультант по юридическим вопросам, доцент кафедры медицинского права Первого Московского Государственного Университета им. Сеченова, член Совета по этике МЗ РФ.
+7 916 694 44 20
