Алгоритм диагностики и лечения COVID-19 в амбулаторных условиях

В методических рекомендациях Минздрава РФ по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 говорится, что «Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симпмтомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно, пневмония, ОРДС, сепсис».

СМИ, медицинские чаты и рекомендации медицинских сообществ пестрят информацией о диагностических и лечебных мероприятиях, проводимых госпитализированным больным, и особое внимание уделяется тяжелым больным в отделениях интенсивной терапии. «Выращивает» этих тяжелых больных амбулаторно-поликлиническая сеть, руководствуясь соответствующими рекомендациями, которые, как оказывается, малоэффективны. Поэтому VIP – пациенты даже при легкой форме COVID-19 госпитализируются немедленно.

Вместе с тем, специалисты утверждают, что в условиях пандемии любой случай с симптоматикой ОРВИ нужно рассматривать как случай с COVID-19, требующий незамедлительного лечения.

Тем не менее, большинство больных COVID-19, находящихся на домашней самоизоляции, практически не получают никакой помощи, кроме рекомендаций снижать температуру, а при ухудшении состояния — вызывать скорую медицинскую помощь. При легком течении болезни участковый врач, как правило, назначает антибиотик (азитромицин) и противомалярийный препарат (плаквенил).

Мы считаем, что необходимо изменить алгоритм обследования и лечения COVID-19 на догоспитальном этапе, что, несомненно, уменьшит количество тяжёлых больных, летальных исходов и снизит нагрузку на стационары.

Представляем наш алгоритм диагностики и лечения COVID-19 в амбулаторных условиях, разработанный на основе опубликованных научных материалов и официальных рекомендаций.

В основе патогенеза COVID-19 лежит генерализованный васкулит микроциркуляторного русла с развитием множественных тромбозов и тромбоэмболий, сопровождающихся гемоконцентрацией. Алгоритм лечения построен на принципах симптоматической терапии, проводимой стационарным больным и показавшей свою эффективность. Лечение адаптировано для самостоятельного применения в домашних условиях под дистанционным или непосредственным контролем врача. Также предлагаем принципы реабилитационных мероприятий лицам, перенесшим COVID-19.

Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19

По результатам лабораторных исследований, приведенных ниже, можно с высокой точностью определить — болеет ли данный пациент COVID-19, даже без КТ грудной клетки и мазка на ПЦР из рото- или носоглотки (с учётом 30 % ложноотрицательных и 30 % ложноположительных результатов мазков, а также в связи с отсутствием в начале заболевания изменений на КТ грудной клетки):

1. Общий анализ крови и мочи;
2. С-реактивный белок;
3. Биохимия крови: креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, билирубин общий, прямой, непрямой; общий белок, калий, натрий, кальций, магний, глюкоза, ЛДГ, тропонин, КФК (КК-МВ, КК-ВВ, КК-ММ), липидный спектр (холестерин и фракции);
4. Скорость клубочковой фильтрации;
5. Ферритин, трансферритин;
6. Коагулограмма (протромбин по Квику, протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО);
7. D-димер;
8. КТ грудной клетки;
9. ЭКГ;
10. SpO2 (пульсоксиметрия);
11. Мазок из носо- и/или ротоглотки на ПЦР к COVID-19 до 8-10 дня заболевания, далее — ПЦР крови на COVID-19 и ИФА IG М и IG G к COVID-19.

Характерные изменения лабораторных показателей: эритроцитоз, понижение индексов RDW и PDW, нейтропения и лимфоцитоз (реже бывает наоборот, зависит от стадии болезни и медикаментозной терапии), высокое СОЭ, повышение С-реактивного белка, повышение уровня ферритина и трансферритина; повышение уровня АСТ и АЛТ (в большей степени АСТ), холестерина и билирубина (не у всех пациентов); снижение уровня калия, магния, витамина D и кальция; повышение глюкозы крови. Часто определяется повышение уровня КФК (какой-либо из фракций или всех в разной степени) и повышение уровня тропонина. В коагулограмме отмечается повышение уровня фибриногена и D-димера.

Скорость клубочковой фильтрации рекомендуем исследовать у всех пациентов с COVID-19. Этот показатель может прогрессивно снижаться по мере развития заболевания. Таким пациентам в перспективе может понадобиться гемодиализ, также нужно учитывать этот показатель для коррекции доз препаратов, которые выводятся почками.

В домашних условиях, при невозможности сделать КТ, о тяжести заболевания и степени поражения легких, кроме клинической картины, можно судить по уровню сатурации (пульсоксиметрия) и частоте дыхательных движений. Падение сатурации до 92 % и ниже принято считать показанием к госпитализации и проведению кислородотерапии.

Алгоритм лечения COVID-19 в амбулаторных условиях

Рекомендуем использовать не профилактические, а терапевтические дозы антикоагулянтов с самого начала заболевания.

1. Антикоагулянты — низкомолекулярные гепарины (Клексан, Фраксипарин, Эниксум). Клексан 0,4-0,8 мл или более, в зависимости от веса пациента, подкожно 2 раза в сутки через каждые 12 часов. Доза может быть увеличена при сохраняющемся повышенном уровне фибриногена и D-димера — вне зависимости от веса пациента. При невозможности сдать анализы можно увеличить дозу при нарастании дыхательной недостаточности и падении сатурации.
2. Азитромицин (Сумамед) 500 мг в сутки (рекомендуем начинать с 4-5 дня заболевания при отсутствии снижения температуры тела с фебрильных до субфебрильных или нормальных значений). Продолжительность приема 5-7 дней.
3. Дифлюкан (Флуконазол, Флюкостат) 150 мг — каждые 3 дня одну капсулу — до окончания приема всех антибиотиков. Возможно использование любых других противогрибковых препаратов в дозах, указанных в инструкции к ним. Считаем упущением отсутствие в клинических рекомендациях назначения профилактических доз противогрибковых препаратов при использовании антибиотиков.
4. Сульфокамфокаин 10% — 2,0 мл подкожно или внутримышечно 2-3 раза в сутки-7-10 дней (за счёт стимуляции дыхательного и сосудодвигательного центров значительно поднимает сатурацию).
5. Аскорбиновая кислота 1-3 г в сутки, рутин 0,5-1 г в сутки (Троксерутин 300 мг — 1 капсулу 3 раза в день или аналог) не менее 2 недель.
6. Аспаркам или Панангин 1 таб. — 2 раза в день. При возникновении аритмии — увеличить дозировку до 8 таблеток в сутки (желательно под контролем калия и магния крови).
7. При повышении температуры тела выше 38.5 градусов — Парацетамол, Аспирин, Ибупрофен. В ранних публикациях считалось, что нельзя использовать Аспирин и другие НПВС при COVID-19. В свете последних данных — возможно использование НПВС, так как НПВС усиливают действие антикоагулянтов. Медикаментозное снижение температуры тела не рекомендуется при ее уровне ниже 38,5 градусов.
8. Нейробион или Нейромультивит (или другой комплекс витаминов группы В) 1 таблетку в сутки — не менее 2 недель.
9. Цетрин или Зиртек 1 таб. — 2 раза в день, то есть двойная дозировка (в качестве профилактики цитокинового шторма).
10. Гепатопротекторы (Гептрал 400 мг 1 таб. 1 раз в день или Хофитол 2 др. 3 раза в день).
11. При снижении скорости клубочковой фильтрации, по показаниям — уросептики (Фурагин 0,1-0,2 г 2-3 раза в сутки или Фурамаг 50 мг 1 капс. 3 раза в сутки).
12. Пробиотик (Линекс, Аципол или аналоги) 1 капс. 3 раза в день во время еды — с 5 дня антибиотикотерапии или раньше. Курс 3-4 недели.
13. Мелатонин (Мелаксен) 1 таб. на ночь (в качестве профилактики цитокинового шторма) — до 14 дней.
14. При признаках васкулита — болях по ходу сосудов, расширении вен, появлении уплотнений на венах — смазывать кожу в местах поражения сосудов Гепарином или Троксевазином-Нео 2 раза в день или чаще (при усилении болей и появлении новых расширений и уплотнений).
15. COVID-19, как и другие инфекционные заболевания, требует раннего проведения дезинтоксикационной терапии. Мы обнаружили, что при легком течении болезни ранняя дезинтоксикационная инфузионная терапия в объеме 1-2 литра в сутки часто приводит к абортивному развитию COVID-19. http://symona.ru/2020/05/06/rekomendacii-ekspertov-po-rannemu-lecheniyu-covid-19/
16. Питьевой режим — более 3 литров в сутки.
17. Рекомендовать пациенту менять положение тела в кровати. Часть времени лежать на животе. Менять бок. Сидеть. Ходить.
18. При сохранении высокой температуры тела на фоне приема азитромицина более 5 дней или снижении температуры тела, но возникновении новой волны подъема температуры на фоне приема азитромицина – сменить антибиотик – Моксифлоксацин (Авелокс, Моксифлокс) 400 мг 1 раз в сутки или Левофлоксацин (Таваник, Глево) 500 мг 2 раза в сутки — 5-7 дней.

Продолжать Дифлюкан каждые 3 дня приема антибиотиков — 150 мг 1 капсулу или другие противогрибковые препараты в дозировках, согласно инструкции к ним.

19. Продолжать Клексан (Фраксипарин, Эниксум) по 0,4 (при весе пациента 40 кг), 0,8 (при весе пациента 80 кг) — 2 раза в сутки подкожно в живот минимум 10 дней. Далее необходимо ориентироваться на уровень фибриногена и D-димера в крови. Если данные показатели выше нормы — продолжать антикоагулянты в терапевтических дозах согласно весу пациента или выше, учитывая данные повышенных фибриногена и D-димера на текущих дозировках антикоагулянтов. При нормальных показателях уровня фибриногена и D-димера в крови после 15-20 дней использования антикоагулянтов в терапевтических дозах можно уменьшить дозу антикоагулянтов до половинной, то есть профилактической дозы — 2 раза в сутки. Снова через 4-5 дней повторить анализ крови на фибриноген и D-димер. При повторном подъёме данных показателей — дозу поднять до терапевтической и продолжать 5-10 дней или более. Без контроля коагулограммы антикоагулянты отменять не рекомендуется. Через месяц, более вероятно, можно перейти на антикоагулянты в таблетках: Прадакса, Ксарелто или Эликвис (пожилым пациентам – пожизненно), что считаем основным реабилитационным мероприятием, учитывая патогенез заболевания — генерализованный васкулит, сопровождающийся тромбозами и тромбоэмболиями (по аналогии согласно стандартной общепринятой терапии после перенесенных тромбозов и тромбоэмболий).
20. Противомалярийные препараты использовать не рекомендуем. Они имеют множество побочных эффектов, в том числе — жизнеугрожающие аритмии. Их нельзя использовать без ежедневного ЭКГ — контроля! Они также ухудшают печеночные и почечные показатели, так как имеют выраженную гепато- и нефротоксичность. Кроме того, эффективность противомалярийных препаратов в лечении COVID-19 не доказана.
21. Считаем полезным использование аппаратной диагностики жизненно важных функций для определения функционального поражения сердечно-легочной системы и коррекции терапии http://symona.ru/2020/05/04/diagnostika-serdechnoj-nedostatochnosti-pri-covid-19/, а также применение гелиокс-терапии в период болезни на домашней самоизоляции и в период реабилитации http://symona.ru/2020/06/07/gelioks-terapiya-pri-covid-19/ и http://symona.ru/2020/03/22/najden-sposob-lecheniya-covid-19/

Этот алгоритм лечения был успешно использован при лечении врачей из нашей группы, заболевших COVID-19, а также наших коллег, медсестер, знакомых и ближайших родственников с их согласия. Ни один больной, пролеченный по данной схеме, не был госпитализирован, все они демонстрировали быстрый регресс клинических симптомов и лабораторных показателей в сроки 2-3 недель. В настоящее время все пациенты остаются на антикоагулянтной терапии подкожно или per os.

Готовы рассмотреть любые предложения по совершенствованию и внедрению нашего алгоритма диагностики и лечения COVID-19 в амбулаторных условиях.

28.05.2020

 

Коллектив авторов:

Троицкая Наталья Александровна — руководитель инициативной группы, врач — офтальмолог, вирусолог, увеолог, витреоретинальный хирург.

Клиника «Медлайн-сервис». ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» ДЗМ.

+7 916 838 29 47
tron200572@yandex.ru

Патеюк Людмила Сергеевна — врач-офтальмолог, к.м.н.

ФГБНУ «НИИ Глазных болезней».

+7 916 805 85 41
sweethailtoyou@mail.ru

Шуравина Наталия Петровна — врач акушер – гинеколог.

Московская городская клиническая больница № 15 им. О. М. Филатова, родильный дом, перепрофилированный под пациентов COVID-19.

+7 916 554 83 63
natali.shuravina@mail.ru

Токарев Алексей Рафаилович – ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Тульского Государственного Университета, врач анестезиолог-реаниматолог детского и взрослого отделений реанимации, перепрофилированных под пациентов COVID-19.

+7 953 422 61 67

mr.tokarev71@yandex.ru

Помялова Ольга Валентиновна – консультант,  врач — гематолог, врач СМП, проф., д.м.н.

+7 916 344 64 41

O.pomyalova@yandex.ru

Журилов Николай Владимирович — консультант по юридическим вопросам, доцент кафедры медицинского права Первого Московского Государственного Университета им. Сеченова, член Совета по этике МЗ РФ.

+7 916 694 44 20

nikolayzhurilov@bk.ru

Скачать файл в формате pdf.